Входящий №_____________ Дата "____"____________ 20___г.
Приложение № 12 к ПВР
Заявление об изменении данных анкеты зарегистрированного лица* № _____________
(к заявлению прилагается новая анкета зарегистрированного лица)

Дата: __________ Время: __________

Название паевого инвестиционного фонда
(в соответствии с правилами доверительного управления паевым инвестиционным фондом)		
Полное фирменное наименование управляющей компании		
		
Сведения о зарегистрированном лице	
Ф.И.О./Полное наименование		
Документ, удостоверяющий личность/ Документ о государственной регистрации юридического лица
•	вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность
•	для Российских юридических лиц – ОГРН, дата, наименование органа, осуществившего регистрацию
•	для иностранных юридических лиц - название страны регистрации, регистрационный номер, дата, наименование органа, осуществившего регистрацию		
Номер лицевого счета		
	
Сведения об уполномоченном представителе зарегистрированного лица	
Ф.И.О./Полное наименование		
Документ, удостоверяющий личность/ Документ о государственной регистрации юридического лица
•	наименование документа, номер, кем выдан, дата выдачи
•	ОГРН, дата внесения в ЕГРЮЛ записи, наименование регистрирующего органа		
Действующий на основании
(наименование документа, номер, кем выдан, дата выдачи, срок действия)		
	
уполномоченное лицо представителя (для представителей, являющихся юридическими лицами)	
Ф.И.О.		
Документ, удостоверяющий личность
(наименование документа, номер, дата выдачи, кем выдан)		
Действующий на основании
(наименование документа, номер, кем выдан, дата выдачи, срок действия)		
	
Настоящим прошу внести изменения в данные анкеты зарегистрированного лица	
Вносимые изменения		
Основание изменения данных анкеты		

	
	Подпись			
	(заявление подписывается лицом, образец подписи которого содержится в новой анкете, либо представителем на основании доверенности, подписанной этим лицом)	
М.П.		
	
Подпись лица, принявшего заявление			
		М.П.		

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
!!!* Форма заявления используется, если для конкретного вида вносимых изменений в данные анкеты не предусмотрена иная форма заявления.